“如果單純從實(shí)驗(yàn)室的經(jīng)濟(jì)效益角度來(lái)說(shuō)，也許微生物檢驗(yàn)所帶來(lái)的效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及生化檢驗(yàn)等。但是從臨床的角度來(lái)看，微生物檢驗(yàn)所體現(xiàn)的價(jià)值主要惠及到病人，即運(yùn)用微生物檢測(cè)結(jié)果，第一時(shí)間讓病人獲得最有效的治療。”

　　6月8日，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院童明慶教授在北京開(kāi)會(huì)期間，接受《科學(xué)時(shí)報(bào)》的采訪，他指出，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果已經(jīng)逐漸成為指導(dǎo)臨床感染診斷和治療的重要依據(jù)。

　　隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，以及整個(gè)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的提升，微生物學(xué)檢驗(yàn)也從原來(lái)只是檢驗(yàn)科室的一小部分，逐漸走入人們的視野，受到了前所未有的重視。醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的認(rèn)可也逐漸為檢驗(yàn)界所理解和接受。

　　特別是臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的室內(nèi)控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作在一些大型三甲醫(yī)院已順利地開(kāi)展，使得臨床微生物檢驗(yàn)的水平獲得了極大的提高，細(xì)菌鑒定的正確率在許多省市已達(dá)98%以上。

　　分析前質(zhì)量控制尤為重要

　　“但是我們也應(yīng)該看到很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物檢驗(yàn)的現(xiàn)狀，像一些二級(jí)醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不具備建立微生物實(shí)驗(yàn)室的條件，只能將標(biāo)本送到上級(jí)醫(yī)院，這就涉及到標(biāo)本采集、運(yùn)送所帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題?！蓖鲬c認(rèn)為，不僅僅在這些基層醫(yī)院里面，甚至在一些三甲醫(yī)院里面，都存在著分析前質(zhì)量控制不合格的情況。

　　有資料顯示：在統(tǒng)計(jì)整個(gè)實(shí)驗(yàn)誤差中，分析前誤差約占總體誤差的60%左右。所謂的分析前質(zhì)量控制是指從臨床醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)開(kāi)始，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)，采集樣本前患者的準(zhǔn)備，原始樣本的采集，樣本的運(yùn)送，樣本到達(dá)實(shí)驗(yàn)室后分析前的處理，至檢驗(yàn)分析操作開(kāi)始時(shí)結(jié)束。

　　“因此，分析前質(zhì)量控制，對(duì)減少實(shí)驗(yàn)誤差，提高檢驗(yàn)質(zhì)量尤為重要。如果采集的標(biāo)本并不能代表當(dāng)時(shí)病人的感染情況，或者是標(biāo)本受到了污染的話，即便我們把室內(nèi)、室間質(zhì)控做得完美無(wú)缺，也無(wú)濟(jì)于事。”童明慶說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員采集標(biāo)本的時(shí)候，一定要在病人特定的感染部位采集到特定的病原菌，并且保持病原菌的活力，再送到檢驗(yàn)科室進(jìn)行檢驗(yàn)。

　　童明慶舉例說(shuō)，如果懷疑病人下呼吸道感染，在留取標(biāo)本前必須要求病人刷牙和用清水漱口，之后再用力咳出，否則標(biāo)本就不能準(zhǔn)確地反映病變部位的信息。再如淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌對(duì)寒冷較敏感，在標(biāo)本運(yùn)送的過(guò)程中，一定要保持在室溫條件下盡快送檢，特別在冬天更應(yīng)注意這一點(diǎn)，否則，檢出率將顯著降低。

　　辯證看待自動(dòng)化

　　“自動(dòng)化會(huì)不會(huì)綁架我們的思維呢？”面對(duì)著當(dāng)前越來(lái)越多的全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定儀甚至自動(dòng)化的接種機(jī)已逐漸進(jìn)入醫(yī)院的檢驗(yàn)科室，童明慶產(chǎn)生了這樣的疑問(wèn)。

　　“不可否認(rèn)，自動(dòng)化能夠幫助我們節(jié)省更多的勞動(dòng)力，但會(huì)不會(huì)影響到微生物鑒定分類專家的培養(yǎng)呢？”童明慶擔(dān)心，未來(lái)的微生物專家可能只是一名高級(jí)操作工。“有時(shí)候，還是需要我們動(dòng)點(diǎn)腦筋的，再者說(shuō)，一些非常便宜的檢測(cè)技術(shù)，如形態(tài)學(xué)技術(shù)對(duì)于某些致病微生物不失為一個(gè)簡(jiǎn)便可靠的診斷方法，而用全自動(dòng)化的機(jī)器反倒會(huì)麻煩，所以千萬(wàn)不要丟掉我們?cè)瓉?lái)的傳統(tǒng)方法。”

　　近年來(lái)，從一些地區(qū)細(xì)菌檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)的成績(jī)來(lái)看，細(xì)菌鑒定的成績(jī)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于藥敏試驗(yàn)成績(jī)，童明慶建議微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)藥敏的質(zhì)控。

　　而對(duì)于細(xì)菌檢驗(yàn)的報(bào)告方式，如何對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程中的所見(jiàn)和檢驗(yàn)的最終結(jié)果進(jìn)行全面描述和分析，童明慶覺(jué)得，這也是一個(gè)值得進(jìn)一步斟酌和規(guī)范的問(wèn)題。例如痰液標(biāo)本的檢查結(jié)果，如果不報(bào)告涂片所見(jiàn)，而僅報(bào)告培養(yǎng)結(jié)果，則很難判斷分離菌與肺部感染的關(guān)系；而且，在這種情況下，分離菌的藥敏結(jié)果是否應(yīng)該報(bào)告呢？也值得商榷。

　　杜絕經(jīng)驗(yàn)用藥不可能

　　實(shí)驗(yàn)室的微生物結(jié)果出來(lái)之后，臨床醫(yī)生是不是能夠及時(shí)地修正治療用藥方案，采納實(shí)驗(yàn)結(jié)果呢？這個(gè)問(wèn)題是很多微生物專家所關(guān)心的問(wèn)題。

　　“像老年科、血液科的臨床醫(yī)生可能會(huì)比較重視，因?yàn)樗麄兛剖业幕颊叨鄬儆诿庖吖δ艿拖?，必須依賴微生物的結(jié)果才能有效診治。而有些科室的臨床醫(yī)生，不大關(guān)心微生物的檢驗(yàn)結(jié)果，習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)用藥?！?/p>

　　童明慶說(shuō)，杜絕經(jīng)驗(yàn)用藥是不可能的，畢竟微生物的實(shí)驗(yàn)需要時(shí)間，具有滯后性。而有些感染疾病非常急，臨床醫(yī)生只能采取經(jīng)驗(yàn)用藥。“但是經(jīng)驗(yàn)用藥也是有依據(jù)的，要以近期實(shí)驗(yàn)室微生物鑒定以及藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果為依據(jù)。比如，實(shí)驗(yàn)室會(huì)定期地提供哪些病菌容易造成哪個(gè)部位的感染，這些病菌具體耐藥情況等資料?！?/p>

　　“最關(guān)鍵的是，一旦我們微生物的結(jié)果出來(lái)了，臨床醫(yī)生會(huì)不會(huì)及時(shí)地調(diào)整治療方案呢？”童明慶認(rèn)為，國(guó)內(nèi)在這一點(diǎn)可以借鑒一下香港的做法。

　　在香港，醫(yī)院會(huì)定期地組織專業(yè)人士對(duì)醫(yī)生的抗感染處方進(jìn)行評(píng)估，如果醫(yī)生沒(méi)有遵循微生物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果就隨便開(kāi)抗生素藥物的話，就會(huì)被扣分，直接影響晉升等。

　　當(dāng)然，也會(huì)有人認(rèn)為大量的微生物標(biāo)本檢驗(yàn)會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用增加。童明慶說(shuō)，如果從整個(gè)抗感染藥物的使用費(fèi)上來(lái)計(jì)算的話，加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)后，醫(yī)療費(fèi)用總體上是會(huì)減少的。

　　“大陸的醫(yī)保報(bào)銷是按照項(xiàng)目細(xì)分，有些病能報(bào)，有些病不能報(bào)，根本不考慮在治療過(guò)程中的合理性。而在香港，即便在醫(yī)保范圍內(nèi)的病種，如果醫(yī)生采取的方法不合理，也是不予報(bào)銷的?！蓖鲬c建議，衛(wèi)生部等有關(guān)部門不能單純地靠發(fā)布監(jiān)管文件來(lái)防控抗生素的濫用，完全可以借鑒香港在這方面的經(jīng)驗(yàn)。

　　溝通必不可少

　　在醫(yī)療實(shí)踐中，細(xì)菌檢驗(yàn)與臨床抗感染治療之間的關(guān)系非常密切。因此，細(xì)菌檢驗(yàn)人員和抗感染醫(yī)生經(jīng)常交流十分必要。但目前的實(shí)際情況，童明慶覺(jué)得交流還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

　　比如在細(xì)菌分離培養(yǎng)的報(bào)告上寫有“正常菌叢”時(shí)，實(shí)驗(yàn)室覺(jué)得很正常，而臨床醫(yī)生常覺(jué)得報(bào)告不明確，他們希望得到的回答是“有菌”還是“無(wú)菌”。再如近年來(lái)細(xì)菌室在細(xì)菌耐藥機(jī)制的檢測(cè)方面做了大量工作，如果細(xì)菌室只是報(bào)告耐藥酶或耐藥基因而不告訴醫(yī)生該酶或基因的耐藥含義，則可能被少數(shù)醫(yī)生忽視。

　　“微生物人員要走出實(shí)驗(yàn)室到臨床中去，解說(shuō)報(bào)告的形式、內(nèi)容和臨床意義，使臨床醫(yī)護(hù)人員能正確理解和解釋報(bào)告并用于臨床診治?！蓖鲬c說(shuō)，微生物檢驗(yàn)的發(fā)展方向始終應(yīng)以臨床的需求為依據(jù)。